お住いの自治体で介護保険要介護・要支援認定申請をされた方で、当院医師に主治医意見書の作成を希望される場合、申請者の主訴や心身状況をあらかじめ把握し、主治医意見書がより円滑、かつ正確に作成できるように問診票(アンケート)の提出をお願いすることになりました。
新規・変更・更新申請が対象となります。

こちらの『問診票アンケート(主治医意見書用)』をダウンロードのうえ、お手数ですがご記入のほど宜しくお願いします。記入していただいた問診票につきましては、横浜鶴ヶ峰病院までご提出ください。

こちらをクリック→『問診票アンケート(主治医意見書用)』

提出場所

横浜鶴ヶ峰病院①初診受付(平日9時～17時、土9時～12時)

郵送される場合

〒241-0011神奈川県横浜市旭区川島町1764
　横浜鶴ヶ峰病院　介護書類担当　宛

• この問診票は、横浜鶴ヶ峰病院限定版です。
• 認定を受けるご本人について、日頃のご様子や状況をご自身やご家族がご記入ください。介護保険主治医意見書を記入する際のご参考とさせていただきますが、問診票の記載内容すべてが主治医意見書に反映されるとは限りませんのでご了承ください。

お問い合わせ

医療法人順正会　横浜鶴ヶ峰病院　医事担当
郵便番号241-0011神奈川県横浜市旭区川島町1764新館1階
電話：045-371-2511(代表)