当院では、厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」及び「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療記録等の開示を行っています。
開示を希望される方は、当院所定の請求書にご記入いただき、新館１階外来受付にお申し出ください。また、請求書は来院、説明後のご記入も可能です。
※電話やメール、当ホームページからの請求はできませんのでご了承ください。

受付時間	平日 ９時００分～１７時００分 土曜日 ９時００分～１２時００分 日曜・祝日は受け付けておりません
場所	１階外来受付
連絡先	045-371-2511（横浜鶴ヶ峰病院　診療支援・情報管理課）

当院で保管されている診療記録等（診療録、看護記録、検査記録、画像データなど）、診療継続中のものもしくは最終診療後5年（法令で定められた保管期間）が対象となります。
但し、当院宛に他の医療機関より提供された記録については対象外となる場合があります。

次のいずれかに該当される方のうち、1名もしくは2名に限ります。

1. 成年患者本人
2. 成年患者本人の同意を得た親族および法定代理人
3. 満15歳以上の未成年患者の同意を得た親権者および法定代理人（疾病によっては患者本人のみの請求を認める）
4. 満15歳未満の未成年患者の親権者および法定代理人
5. 合理的判断が困難となっている患者と生計を同じくしている親族およびこれに準ずる縁故者
6. 死亡患者の法定相続人（事案により診療記録管理委員会で審議）

次のいずれかに該当する場合、開示できませんのでご了承ください。

1. 開示請求者を身分証明で確認ができない場合
2. 治療効果等や心身の状態への悪影響が予想される場合
3. 患者本人に告知していない病名等が記載されている場合（部分不開示）
4. 患者本人が生前または診療中において不開示の意志を表明している場合
5. 紹介状等、第三者から得た情報が含まれており、当該第三者の了解が得られない場合
6. 家族、医療従事者および関係者の権利、利益を損なう恐れがある場合
7. 未成年患者の法定代理人による請求がされた場合、提供することが当該未成年患者の利益を損なう場合
8. 請求者が閲覧室に記録機器を持ち込んだ場合（ボイスレコーダー録音、写真撮影等不可）
9. その他開示を不適当とする事由があると病院長が認める場合

謄写、閲覧、医師の立会いのもとの説明のいずれかにより行います。

開示請求者は、次の書類等が必要になります。また、2名で開示請求をする場合は、下記2）、3）および4）について、それぞれご準備ください。

1. 個人情報に関する開示請求書（当院所定様式）　※手続きの際、窓口でご記入いただきます。
2. 開示請求する方のご印鑑および本人確認ができる書類
3. 開示請求する方が患者本人以外の場合は、関係を証明する書類
4. ２.開示請求ができる方2）もしくは3）に該当する場合は、患者本人の同意書。同意書のご記入ができない場合には理由およびそのことを証明できる書類が必要になります。
5. ２.開示請求ができる方6)に該当する場合は、亡くなっていることが確認できる書類

開示料金として、「９.診療記録等開示に係わる費用」のとおり請求させていただきます。

1. 開示請求される方は上記５の必要な書類等をご準備のうえ、直接、外来受付（医事課）に提出してください（郵送不可）。請求書受領後に、病院として開示の可否等を判断いたしますので、３～４週間のお時間をいただきます。決定までの間、お待ちください。
2. 決定後は、決定内容に従った準備が整い次第、速やかに請求者へ開示の可否を回答書にてご連絡いたします。
3. 開示が決定した場合は、開示日当日、郵送した回答書および請求時と同様に本人確認ができる書類（２名の場合は各々）を再度お持ちください。確認書類等を提示されなかった場合、請求者以外の方が来院された場合は、開示をすることはできませんのでご注意ください。

診療記録等を請求する場合には、プライバシーの保護のため身分を証明する書類が必要となります。証明書類の原本（写しは不可）を提示してください。提示された書類は、写しを取った後にお返しします。
なお、開示請求者が２名の場合は、それぞれ身分を証明する書類が必要となりますのでご留意ください。

[1] 開示請求者本人確認　※有効なものに限ります。（顔写真で証明できるもので確認）

請求者本人であることを確認するために必要な書類を提出していただくことになりますので、ご了承ください。尚、１つ提出すれば良いものと、２つ提出しなければならないものがあります。

１つで良いもの

• 運転免許証
• 運転経歴証明書
• 写真付マイナンバーカード
• 旅券（パスポート）
• 身体障害者手帳
• 精神障害者保健福祉手帳

２つ必要なものA＋AまたはA＋B

1. • 健康保険証
   • 年金手帳（証書）
   • 共済組合員証
   • 介護保険被保険者証
   • 預金通帳
   • 開示請求に押印した印鑑の印鑑証明書（請求日前３ヶ月前に作成されたもの）
2. • 会社の身分証明書または学生証（氏名および住所または生年月日が記載されているもの）
   • 公的機関が発行した資格証明書

[2] 開示請求者が患者本人以外の場合

患者本人以外の方が開示を請求する場合は、上記[1]の他に患者との関係（資格）を証明するための書類および同意書が必要となります。（請求日前３ヶ月前に作成されたもの）

患者との関係を証明するための書類

• 戸籍謄本
• 住民票
• 家庭裁判所の証明書
• その他、代理人関係を確認し得る書類

診療記録等の開示に対し、次のとおり料金（消費税込）を定めています。

開示手数料（1申請につき）：

5,000円

閲覧料（第三者による説明不可）

30分まで	：	開示手数料に含む
超過加算（最長1時間）	：	3,000円

医師の立会いのもとの説明（1診療科）

60分まで	：	10,000円
超過加算（30分につき）	：	5,000円

謄写

診療記録（1枚につき）	：	20円
レントゲン・CT等の画像CD(1枚につき）	：	2,200円
放射線画像フィルム（1枚につき）	：	550円